И.о. директора МАУ ДО – Дом детства и юношества
Тороповой Веронике Александровне
от
(фамилия, имя, отчество заявителя)
место регистрации (адрес):
телефон:
паспорт:

№

Выдан

СНИЛС №_____________________________
e-mail_________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу
предоставить
моему
ребенку
__________________________________
______________________________________________________________________
(возраст _______________, СНИЛС № _________________________________) дополнительные платные
образовательные
услуги
по
курсу
(наименование
программы)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
с __________________________________ по _______________________________________________________
С положением о предоставлении платных дополнительных образовательных услуг ознакомлен (а), с
порядком оплаты согласен (на).
Я,_____________________________________________________, даю бессрочное согласие (до его
отзыва мною) на использование и обработку моих персональных данных, а также персональных данных моего
ребенка при осуществлении административных процедур в рамках предоставления услуги «Зачисление в
учреждение дополнительного образования». Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных
Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», осуществляется на основании
моего заявления, поданного в органы местного самоуправления.
(подпись заявителя)
(дата подачи заявления)